Imię i nazwisko:


Numer telefonu (tylko cyfry, bez spacji i "-"):


E-mail (nie wymagany):



 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (t.j.: Dz. U. z 2016 roku, poz. 922 z późn. zm.) w związku z realizacją zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. z siedzibą w Jarocinie przy ul. Kasztanowej 18.